O2/d2d3-015 Suprarrenales

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA EN PEDIATRÍA

Ovejero, M.T.¹; Barreda, A.C.²; Domínguez, J.³; Nóvoa, Y.⁴; Sáez, B.⁵; Gómez, D.¹; Garnier, M.B.¹; Molina, R.¹; De Arriba, A.⁶.

¹Hospital Universitario de Canarias, San Cristóbal de La Laguna, España; ²Hospital Universitario La Paz, Madrid, España; ³Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España; ⁴Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, España; ⁵Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España; ⁶Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Introducción

La insuficiencia suprarrenal primaria (ISP) es una enfermedad rara en niños caracterizada por la incapacidad en la producción de glucocorticoides y/o mineralocorticoides.

La clínica suele instaurarse de manera progresiva, siendo los síntomas inespecíficos, lo que dificulta el diagnóstico. 

Es de vital importancia su sospecha, ya que, cualquier tipo de estrés, puede desencadenar una crisis adrenal, que compromete la vida del paciente.

Objetivos

Determinar la etiología, signos, síntomas, alteraciones analíticas, y datos sobre crecimiento y pubertad.

Material y métodos

Hemos realizado un estudio multicéntrico, restrospectivo, registrando todos los pacientes diagnosticados de ISP antes de los 18 años, durante los últimos 30 años, en 5 hospitales españoles.

Se excluyeron pacientes con ISP de origen iatrogénico, tumoral, infeccioso, traumático, así como aquellos diagnosticados de Hiperplasia suprarrenal congénita.

Resultados

La muestra consta de 29 pacientes, cuya mediada de edad al diagnóstico es de 5,6 años.

Encontramos 8 casos de adrenoleucodistrofia ligada al X (27,6%), 6 adrenalitis autoinmunes (20,7%), 4 hipoplasias suprarrenales congénitas (13,8%), 2 síndromes de resistencia a la ACTH (6,9%), 2 Síndromes de Pearson (6,9%) y un Síndrome de Allgrove (3,4%).  En los otros 6 pacientes la etiología es desconocida por el momento.

22 pacientes (75%) eran varones y 7 (25%) mujeres.

Los casos que debutaron a una edad más temprana fueron los pacientes con hipoplasia suprarrenal congénita (mediana de edad de 0,1 años).

La astenia fue el síntoma predominante, referido por 16 pacientes (55%), seguido de los vómitos y la pérdida de peso que mostraron 14 pacientes (48,3%), siendo más frecuentes que la anorexia, remitida por 11 (37,9%).

4 pacientes presentaron crisis convulsivas al inicio, 3 secundarias a hipoglucemia y una a hiponatremia.

La hiperpigmentación fue el signo clínico más repetido, estando presente en 18 pacientes (62,1%).

16 pacientes (55,2%) debutaron en forma de crisis adrenal, aunque sólo se detectó hipotensión arterial en 11. De estos, 6 presentaron una de las alteraciones analíticas de la tríada hiponatremia, hiperkaliemia e hipoglucemia, 7 presentaron 2 alteraciones, y tan solo 3 asociaban todas ellas.

La mediana de la talla al diagnóstico fue de 0,02 DE (-5,54 - +1,59). La mediana de ganancia de talla fue de -0,57 DE (-3,03 - +3,33) no encontrando relación entre esta y la dosis máxima de corticoides durante el seguimiento.

Las mujeres iniciaron pubertad con una mediana de 11,5 años (10-12,5 años), mientras que, la de los varones fue de 14,3 años (10,5-16,5 años). 3 pacientes precisaron tratamiento con testosterona como inductor puberal.

Se produce el éxitus de 2 pacientes (6,9%), ambos afectos de adrenoleucodistrofia ligada al X.

La hiponatremia fue la alteración electrolítica más frecuente, presente en 19 pacientes (65,5%). La última determinación de ACTH se encontraba elevada en el 65,5% de los pacientes.

Como comorbilidades, 4 pacientes (13,4%) fueron diagnosticados de hipogonadismo hipogonadotropo, otros 4 desarrollaron hipotiroidismo (2 pertenecían a un Síndrome Pluriglandular Autoinmune), 3 (10,3%) fueron diagnosticados de déficit de GH y 6 (20,7%) asociaron sobrepeso.

20 pacientes (69%) precisaron tratamiento combinado. Se aprecia mayor necesidad de tratamiento combinado con: elevación de ARP (p=0,002), aldosterona disminuida (p=0,017), valores disminuidos de sodio (p=0,003) y elevados de potasio (p=0,012).

Conclusiones

La astenia, la hiperpigmentación y la hiponatremia fueron el síntoma, el signo y la alteración electrolítica más frecuentes, aunque su ausencia,  no descarta una ISP. La ACTH permanece elevada a pesar de un correcto tratamiento con glucocorticoides.

O2/d2d3-016 Suprarrenales

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA CLÁSICA POR DEFICIENCIA DE 11 BETA-HIDROXILASA: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, BIOQUÍMICAS, MOLECULARES Y EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO

Mercado Santis, E.¹; Campos, A.¹; Fernandez, P.¹; Oriola, J.²; Yeste, D.¹; Clemente León, M.¹.

¹Hospital Universitari Vall d´Hebrón, Barcelona, España; ²Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España.

Introducción

La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es un trastorno hereditario autosómico recesivo que altera la biosíntesis del cortisol. La deficiencia de 11b-hidroxilasa (11b-OH) es la segunda causa más común de HSC forma clásica (5-8% de los casos); sin embargo, su incidencia es muy baja (1:100.000 recién nacidos). Clínicamente se caracteriza por virilización e hipertensión arterial (HTA).

Objetivo

Describir las características clínicas, bioquímicas, moleculares y la evolución de pacientes con déficit de 11b-OH forma clásica. 

Pacientes y métodos 

Estudio observacional longitudinal, retrospectivo, descriptivo.

Durante el periodo de junio de 1996 a enero de 2022 se diagnosticaron 6  pacientes con déficit de 11b-OH forma clásica. Se revisaron los registros de la historia clínica y se extrajeron los datos para el análisis en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento.

Criterios de inclusión: Pacientes con hallazgos clínicos de virilización,  niveles elevados de 11-desoxicortisol (valores>7.2ng/mL) y  estudio del gen CYP11B1 con variantes patogénicas.

Se reportaron los valores en mediana y rango intercuartil. 

Resultados

Se identificaron 6 pacientes con déficit de 11b-OH (1 Masculino, 5 Femeninos) de 4 familias. Solo se documentó consanguinidad en los pacientes de la familia 1.

Las características clínicas al diagnóstico se muestran en la Tabla1. En los cuatro pacientes índice, la mediana de la edad de diagnóstico fue 2.3 años (1.14-6.45). Los hermanos menores de las familias 1 y 2 fueron diagnosticados en la lactancia y en periodo prenatal respectivamente.

El paciente 46,XY se manifestó con macrogenitosomía y pubarquia precoz. Las 5 pacientes 46,XX mostraron grados variables de virilización al diagnóstico, 3(60%) de ellas presentaron estadio 5 de Prader. En uno de estos pacientes se asignó género masculino al nacimiento y al diagnosticarse HSC a los 7.8 años de edad, los padres rechazaron la reasignación de género. 

Al diagnóstico la edad ósea se encontraba avanzada, con una mediana de la diferencia edad ósea-edad cronológica de 2.9 (1.2-8.05) años. Todos los pacientes presentaron concentraciones séricas elevadas de 11-desoxicortisol, además de aumento de las concentraciones séricas de 17OHP y testosterona. Solo 1 paciente presento hipertensión arterial al momento del diagnostico.

En todos los pacientes índice se realizo estudio del gen CYP21A2 inicialmente, sin mostrar variantes patogénicas en los 2 alelos.

Todos los pacientes recibieron manejo con hidrocortisona al diagnóstico con una mediana de la dosis de 12.6 (12.02-14.4) mg/m2/día. 3(50%) pacientes recibieron tratamiento con fludrocortisona previo al diagnóstico del déficit de 11b-OH.

Al final del seguimiento, la mediana de la edad fue 11.9 (5.1-21.7) años. 3 pacientes 46,XX alcanzaron la talla final con una mediana de 154 (146-154) cm. En relación al control de la tensión arterial, 4 (66%) pacientes presentan cifras normales para la edad y 2 pacientes (33.3%) han sido diagnosticados de HTA a la edad de  16 y 7,8 años.   El paciente 2A presento hipertensión a los 8 años del diagnóstico de HSC que se ha atribuido a mala adherencia terapéutica requiriendo tratamiento antihipertensivo.

Conclusiones

En las formas clásicas de HSC sin pérdida salina existe un solapamiento de los valores de 17-hidroxi-progesterona entre el déficit de 21-hidroxilasa y el de11beta-hidroxilasa por lo cual el estudio genético es fundamental en el diagnóstico diferencial.

El diagnóstico y el tratamiento precoces son importantes para prevenir complicaciones y mejorar los resultados a largo plazo.