Rev Esp Endocrinol Pediatr 2010;1 Suppl(1):74-80 | Doi. 10.3266/RevEspEndocrinologPediatr.pre2010.Nov.16 |
Actualización en el tratamiento y seguimiento del síndrome de Turner (ST) |
Sent for review: 6 Nov. 2010 | Accepted: 6 Nov. 2010 | Published: 8 Nov. 2010 |
José I. Labarta, Antonio de Arriba, Esteban Mayayo, Ángel Ferrández-Longás |
Unidad de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza |
Correspondence:José I. Labarta, Unidad de Endocrinología, Hospital Infantil Universitario Miguel Servet, Zaragoza |
|
El diagnóstico de ST requiere la combinación de unas características fenotípicas determinadas con una ausencia total o parcial de un cromosoma X, bien como línea celular regular o como un mosaicismo. Existen numerosos estudios que demuestran que la GH es el tratamiento fundamental para mejorar la talla baja en el ST. En los últimos años se han llevado a cabo distintos estudios multicéntricos. No todos los estudios encuentran los mismos resultados y ello puede ser debido a múltiples factores como son la diferente condición de las pacientes, regímenes terapéuticos distintos y a una manera de expresar los resultados obtenidos(1,2). Una reciente revisión por Baxter et al en la base de datos Cochrane sugiere que todavía son necesarios más ensayos con casos control hasta talla adulta que permitan establecer una mejor decisión sobre si los beneficios del uso de la GH compensan la necesidad de un tratamiento prolongado a un coste considerable(3). El único estudio aleatorizado y con casos control que se ha mantenido hasta talla adulta es el canadiense(4) y demuestra el beneficio del tratamiento con GH ya que la talla adulta mejoró aproximadamente unos 7 cms. Igualmente se observó una mayor ganancia de talla en las tratadas a los 7-8 años frente a las tratadas a los 12-13; la edad de inicio del tratamiento fue el factor que más influencia tuvo en la ganancia de talla. En el estudio multicéntrico norteamericano se analizaron dos modalidades terapéuticas: GH sola o asociada a oxandrolona(5). Ambos grupos alcanzaron una talla significativamente mayor que el grupo de controles históricos, demuestra el beneficio de iniciar precozmente el tratamiento y de utilizar unas dosis adecuadas. La experiencia sueca es útil ya que compara diferentes regímenes terapéuticos en función de la asociación o no de oxandrolona y etinilestradiol, con resultados hasta talla final (TF). No todos los trabajos encuentran el mismo grado de beneficio sobre la talla final(12,13). Existe pues una variabilidad individual. El porcentaje de pacientes tratadas que superan la talla inicialmente proyectada varía, en función de los estudios, desde un 100% a un 50%. En un intento de analizar los factores predictivos de buena respuesta al tratamiento con GH el estudio internacional KIGS evalúa la respuesta en 987 pacientes tratadas hasta casi talla adulta(14). La talla adulta depende, por orden de importancia y de manera significativa, de los siguientes factores: talla al inicio del tratamiento (+), respuesta en el primer año (+), talla genética (+), edad al inicio del tratamiento (-) y dosis media semanal de GH (+). La seguridad e inocuidad del tratamiento con GH en las pacientes con ST es en general buena, si bien hay que tener precaución en relación al riesgo de presentar hipertensión, diabetes tipo 2, intolerancia oral a los hidratos de carbono y epifisiolisis de la cabeza del fémur. Existen dos trabajos con casos aleatorizados que encuentran que las pacientes tratadas con GH presentan un mayor riesgo de otitis media frente a las no tratadas; ello debe ser previsto con objeto de asegurar una buena salud otológica, ya que la audición es un factor directamente relacionado con la calidad de vida adulta(9,23). El estudio internacional de farmacovigilancia KIGS con un total de 56.123 pacientes tratados con GH de los cuáles 5.970 son pacientes afectas de ST encuentra un mayor frecuencia de edema, epifisiolisis femoral y cifoescoliosis que en el resto de condiciones patológicas estudiadas y cuatro casos de malignopatías( 24,25). El estudio norteamericano National Cooperative Growth Study analiza la inocuidad y seguridad del tratamiento con GH en 54.996 pacientes entre las que se incluyen 5.220 niñas con ST tratadas(26). No existe unanimidad en cuanto a la edad a la que se debe iniciar el tratamiento. La edad de estrogenización tienen un impacto en la talla adulta y mientras que estudios clásicos indican que el retraso de la estrogenización mejora la talla adulta trabajos recientes indican que cuando el tratamiento con GH se inicia pronto y de manera optimizada se puede contemplar una estrogenización a una edad más acorde con la normalidad(6,7,9). La estrogenización a una edad acorde con la normalidad posibilita desarrollar un crecimiento uterino normal ya que se ha observado que hasta un 50% de las adultas y adolescentes tratadas a edades variables no presentan un tamaño uterino normal. Es necesario conocer con profundidad los efectos que el déficit de estrógenos tiene sobre la autoestima, el desarrollo neurocognitivo y psicosocial. La mayoría de los autores se inclina por introducir los estrógenos no antes de los 12-13 años. Existen diferentes pautas de estrogenización. El uso de dosis iniciales bajas, de 50 ng/kg/día o menos de etinilestradiol oral e ir aumentado en función de la respuesta clínica y la edad ósea. La administración de 17 β-estradiol en parches percutáneos es más fisiológica que la del etinilestradiol oral, pero en nuestra experiencia, si bien provocan la aparición correcta de los caracteres sexuales, también aceleran rápidamente la maduración ósea. Además, no existen preparados que permitan inicialmente dosis mínimas diarias, por lo que recomendamos el tratamiento percutáneo con dosis de 12,5 mcg dos veces por semana cuando sólo quedan unos cm de crecimiento residual, en general a partir de los 16-18 años. Tras esta dosis inicial, se pasa a 25 mcg dos veces por semana y más adelante, a 50 mcg dos o tres veces por semana. La prevalencia de malformaciones cardiacas se establece en función de las series entre un 22 y un 50% y son más frecuentes en pacientes 45,X. La anomalía más frecuente es la válvula aórtica bicúspide, que se detecta mediante examen ecocardiográfico en un 13-34% de las niñas con ST y la coartación de aorta en el 4-14%, sugiriendo la posibilidad de la existencia de un defecto intrínseco primario. El proceso de transición a la edad adulta es muy importante ya que la paciente pasa a ser la propia gestora de su salud y debe comenzar a tomar decisiones sobre sus hábitos de vida y su salud. |
References |
1. Ferrández A, Labarta JI, Calvo M. Síndrome de Turner. En: Tratado de Endocrinología Pediátrica. 3º edición. Pombo M, ed. McGraw Hill Interamericana de España, Madrid. 2002; 780-803.
2. Rosenfeld RG. Turner syndrome-growth hormone treatment. In: Ranke MB, Price DA, Reiter EO, eds. Growth Hormone Therapy in Pediatrics: 20 years of KIGS. Basel, Karger, 2007; 326-331.
3. Baxter L, Bryant J, Cave CB, Milne R. Recombinant growth hormone for children and adolescents with Turner syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD003887.[Pubmed]
4. The Canadian Growth Hormone Advisory Committee. Impact of growth hormone supplementation on adult height in Turner syndrome: results of the canadian randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3360-3366.[Pubmed]
5. Rosenfeld RG, Attie KM, Frane J. Growth hormone therapy of Turner syndrome: beneficial effect on adult height. J Pediatr 1998; 132: 319-324.[Pubmed]
6. Massa G, Heinrichs C, Verlinde S, Thomas M, Bourguignon JP. Late or delay induced or spontaneous puberty in girls with Turner syndrome treated with growth hormone does not affect final height. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 4168-4174.[Pubmed]
7. Van Pareren YK, Muinck Keizer-Schrama S, Stijnen T, Sas TCJ, Jansen M. Final height in girls with Turner syndrome after long-term growth hormone treatment in three dosages and low dose estrogens. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 1119-1125.[Pubmed]
8. Reiter EO, Blethen SL, Baptista J, Price L. Early initiation of growth hormone treatment allows ageappropriate estrogen use in Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1936-1941.[Pubmed]
9. Soriano-Guillén L, Coste J, Ecosse E, Leger J. Adult height and pubertal growth in Turner syndrome after treatment with recombinant growth hormone. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 5197-5204.[Pubmed]
10. Davenport ML, Punyasavatsut N, Stewart PW, et al. Growth failure in early life: an important manifestation of Turner syndrome. Horm Res 2002 57; 157-164.
11. Davenport ML, Crowe BJ, Travers SH, Rubin K, Ross JL. Growth hormone treatment of early growth failure in toddlers with Turner syndrome: a randomized, controlled, multicenter trial. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 3406-3416.[Pubmed]
12. Carel JC. Growth hormone in Turner syndrome: twenty years after, what can we tell our patients? J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 3793-3794.[Pubmed]
13. Pasquino AM. Turner syndrome and GH treatment: the state of the art. J Endocrinol Invest 2004; 27: 1072-1075.[Pubmed]
14. Ranke MB, Lindberg A. Turner syndrome within KIGS including an analysis of 1.146 patients grown to near adult height. In: Ranke MB, Price DA, Reiter EO, eds. Growth Hormone Therapy in Pediatrics: 20 years of KIGS. Basel, Karger, 2007; 332-339.
15. Ranke MB, Lindberg A, Ferrández-Longás A, Darendeliler F. Major determinants of height development in Turner syndrome (TS) patients treated with GH: analysis of 987 patients from KIGS. Pediatr Res 2007; 61: 105-110.[Pubmed]
16. Binder G, Baur F, Schweizer R, Ranke MB. The d3-growth hormone (GH) receptor polymorphism is associated with increased responsiveness to GH in Turner syndrome and short small-for-gestationalage children. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 659-664.[Pubmed]
17. Bondy CA. Care of girls and women with Turner syndrome: a guideline of the Turner syndrome study group. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 10-25.[Pubmed]
18. Sanger P, Wikland KA, Conway GS. Recommendations for the diagnosis and management of Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 3061-3069.[Pubmed]
19. Riedl S. Management of Turner´s syndrome. J Ped Endocrinol Metab 2004; 17: 257-261.
20. Hjerrild B, Havmand K, Gravholt C. Turner syndrome and clinical treatment. British Medical Bulletin 2008; 86: 77–93.
21. Baxter L, Bryant J, Cave CB, Milne R. Recombinant growth hormone for children and adolescents with Turner syndrome (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24:CD003887.
22. Park P, Cohen P. The role of insulin-like growth factor I monitoring in growth hormone-treated children. Horm Res 2004; 62 (suppl 1): 59-65.[Pubmed]
23. Quigley CA, Crowe BJ, Anglin DG. Growth hormone and low dose estrogen in Turner syndrome: results of a United States multicenter trial to nearfinal height. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 2033- 2041.[Pubmed]
24. Wilton P. Adverse events reported in KIGS. In: Ranke MB, Price DA, Reiter EO, eds. Growth Hormone Therapy in Pediatrics: 20 years of KIGS. Basel, Karger, 2007; 432-441.
25. Wilton P. Adverse Events During GH Treatment: In: Ranke MB, Wilton P, eds. Growth Hormone Therapy in KIGS. 10 Years’ experience. Heidelberg-Leipzig Barth, 1999; 349-364.
26. Bolar KP, Hoffmann AR, Maneatis T, Lippe B. Long-term safety of recombinant human growth hormone in Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 344-351.[Pubmed]
27. Kanaka-Gantenbein C. Hormone replacement treatment in Turner síndrome. Pediatr Endocr Rev 2006; 3 (suppl 1): 214-218.
28. Loscalzo M. Turner Syndrome. Pediatr. Rev. 2008;29;219-27.
29. Rubin KR. Turner syndrome: transition from pediatrics to adulthood. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):775-81.
30. Monereo S, Peñalver D. La mujer adulta con síndrome de Turner. En: Síndrome de Turner. 9º Curso de Formación de Postgrado de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica. JM Garagorri, ed. Ediciones Médicas SL, Barcelona. 2004; 147-165.
31. Congway GS. Considerations for transition from pediatric to adult endocrinology: women with Turner´s syndrome. Growth Horm IGF Res 2004; 14 (suppl A). 77-84.
32. Saenger P. Transition in Turner´s syndrome. Growth Horm IGF Res 2004; 14 (suppl A). 72-76.
33. Kirk J, Clayton P. Specialist services and transitional care in pediatric endocrinology in the UK and Ireland. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 65: 59-63.[Pubmed]
34. Verlinde F, Massa G, Lagrou K. Health and psychosocial statuts of patients with Turner syndrome after transition to adulthood: the Belgian experience. Horm Res 2004; 62: 161-167.[Pubmed]
35. Hogler W, Briody J, Moore B. Importance of estrogen on bone health in Turner syndrome: a crosssectional and longitudinal study using dual-energy X-ray absorptiometry. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 193-199.[Pubmed]
36. Morgan T. Turner Syndrome: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2007;76:405-10.[Pubmed]
37. Ohl J. Oocyte donation in Turner síndrome. Gynecologie Obstetrique & Fertilite´ 36 (2008) 886–90.
38. Fénichel P, Letur H. Procreation in Turner’s syndrome: Which recommendations before, during and after pregnancy? Gynecol Obst Fertil 2008; 36: 891–7.
39. Pienkowski C, Menendez M, Cartault A, Lorenzini F, Lesourd F, Tauber M. Syndrome of Turner and procreation. Gynecol Obst Fertil 2008; 36: 1030–4.
40. Gravholt CH, Juul S, Naeraa RW. Morbidity in Turner syndrome. J Clin Epidemiol 1998; 51: 147-158.[Pubmed]
41. Dulac Y, Pienkowski C, Abadir S, Tauber M, Acar P. Cardiovascular abnormalities in Turner’s syndrome: What prevention? Arch Card Dis 2008; 101: 85 - 490.
42. Bondy C. Congenital Cardiovascular Disease in Turner Syndrome. Congenit Heart Dis. 2008; 3: 2–15.
43. Bondy C. Turner Syndrome 2008. Horm Res 2009; 71(suppl 1): 52–6.
44. Böosze P, Toth A, Török M. Hormone replacement and the risk of breast cancer in Turner´s syndrome. N Engl J Med 2006; 355: 2599-2600.[Pubmed]
45. Gravholt CH. Epidemiological, endocrine and metabolic features in Turner syndrome. Eur J Endocrinol 2004; 151: 657-687.[Pubmed]
46. Carel JC, Ecosse E, Bastie-Sigeac I, Cabrol S, Tauber M. Quality of life determinants in young women with Turner´s syndrome after growth hormone treatment: results of the statur population-based cohort study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 1992- 1997.[Pubmed]
47. Stochholm K, Juul S, Juel K, et al. Prevalence, incidence, diagnostic delay, and mortality in Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3897- 3902.[Pubmed] |